Kostenerstattung Endometriumablation

Die Endometriumablation im Krankenhaus wird von den gesetzlichen Krankenversicherungen erstattet, sofern eine stationäre Aufnahme der Patientin notwendig ist. Häufig geht es den Patientinnen aber schon am Operationstag wieder so gut, dass ein stationärer Aufenthalt aus medizinischen Gründen eigentlich nicht erforderlich wäre. Die Krankenkassen weigern sich dann die komplette Fallpauschale von ca. 2.200 Euro zu zahlen und kürzen mit dem Verweis auf die ambulante Durchführbarkeit die Erstattung auf ca. 1.500 Euro oder weniger.

Die modernen Verfahren der Endometriumablation wie z. B. die Goldnetzmethode wurden für den Einsatz im ambulanten Bereich bislang aber noch nicht als Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherungen akzeptiert, einige sogar ausdrücklich verboten (z. B. Uterus-Ballontherapie). Dies bedeutet, dass die Krankenkassen bei ambulanter Durchführung dieser Operation überhaupt keine Kosten erstatten (nicht einmal das Honorar für den operierenden Arzt).

Entweder muss die Patientin dann die gesamte Operation selbst bezahlen, in der Regel ca. 1.600 bis 2.500 Euro, oder sie muss einen Einzelantrag auf Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse stellen.

 

Dr. Rüdiger Söder, mic.ma.mainzüber die Möglichkeiten der Kostenerstattung bei einer Endometriumablation

  

 

 

Solche Anträge werden beim ersten Versuch in der Regel sofort abgelehnt, da viele Patientinnen nach einer Ablehnung sofort aufgeben. Häufig wird auch mit Verweis auf „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ bzw. die negative Bewertung der Uterus-Ballontherapie aus dem Jahr 2001 die Kostenübernahme für alle modernen Verfahren der Endometriumablation abgelehnt, selbst wenn sie nicht mit einem Ballon arbeiten. In vielen Fällen wird auch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vorgeschoben, dem nach aktueller Rechtslage eine Befürwortung der Kostenübernahme gar nicht erlaubt ist.

Jede Krankenkasse hat aber einen Ermessensspielraum, den sie im Sinne ihrer Versicherten nutzen kann. Spart eine Krankenkasse also dadurch Geld, dass eine erfolgreiche, sichere und Gebärmutter erhaltende Methode eingesetzt wird, so ist das nicht nur im Sinne der einzelnen Patientin, sondern ebenfalls vorteilhaft für alle anderen Versicherten in dieser Krankenkasse.

Privat versicherte Patientinnen haben meist weniger Probleme, die Kosten erstattet zu bekommen. Aber auch hier gibt es zunehmend Unterscheide zwischen den einzelnen Versicherungen. Besonders privat zusatzversicherte Patientinnen sollten vorher genau abklären, ob die Kosten erstattet werden.

Soll die Endometriumablation ambulant erfolgen, so empfiehlt sich in jedem Fall ein Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse. In vielen Fällen waren Krankenkassen bisher bereit, die Kosten im Einzelfall zu übernehmen, meist aber erst nach dem Widerspruch gegen eine erste Ablehnung oder sogar der offenen Drohung, die Krankenkasse zu wechseln.

Für die Fälle, in denen Ihre aktuelle gesetzliche Kasse eine Erstattung ablehnt, besteht die Möglichkeit, mit dem behandelnden Arzt über die Therapie als Selbstzahlerleistung zu sprechen.

Einige Anwender dieser modernen Behandlungsmethoden haben für die Operation mit einzelnen gesetzlichen Krankenversicherern besondere Verträge (sogenannte Selektivverträge oder Integrierte Versorgungsverträge oder kurz IV-Verträge) abgeschlossen. Fragen Sie Ihre Krankenkasse, ob eine solche Vereinbarung schon mit einem Anwender in Ihrer Region besteht. zurück